病史采集书写格式及注意事项

病史采集书写格式

病史采集

要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

时间:11 分钟。

一.现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）起病诱因、病因：劳累、淋雨、不洁饮食史、自身免疫力低下、外伤等。

（2）症状的特点：部位、程度、持续时间、性质、类型、颜色、加重或缓解因素。（书写2 行更为稳妥）

（3）伴随症状：与该症状相关的其他症状。（书写 2 行更为稳妥）

2.诊疗经过：是否到过医院，做过哪些检查和治疗（如血尿常规，肝肾功能等），治疗经过及药效评价（根据实际写，如：发热，是否用过非甾体消炎药，抗生素等）。

3.一般情况：患者自发病以来，精神、饮食、大小便及体重变化。（注：原封不动抄写即可）

二.其他相关病史

1.有无药物过敏史。（注：原封不动抄写即可）

2.与该病相关的其他病史：围绕既往有无类似史，家族史，传染病接触史，疫水接触史，手术史等。（注：男性患者，吸烟史及嗜酒史。女性患者，月经史，儿童，预防接种史展开书写）